10.09.2011
Для начала давайте вспомним статью «Пример №4», где рассказывалось о том, как можно допустить ошибку, если не принять во внимание изменение характера сердечного ритма на кардиоинтервалограмме.
Вот, кстати, еще более гротескный пример.
До 120 кардиоинтервала протекает один физиологический процесс, а далее другой. Данная кардиоинтервалограмма непригодна для расчета ВРС-показателей. Для анализа годятся только записи с однообразным характером пульса. Например, такая запись.
Кстати, этот тот же самый человек —только запись пульса сделана спустя некоторое время.
Тут мы походим к первой важной мысли: прежде чем переходить к анализу ВРС-показателей, необходимо бросить взгляд на кардиоинтервалограмму и принять решение, годится ли данная запись для анализа или нет. Конечно, подавляющее большинство записей будет пригодно. Ведь если обследуемому дали время, чтобы успокоиться, и он спокойно лежал на кушетке / сидел в кресле во время обследования, то скорее всего его сердце билось однообразно. Но, тем не менее, факт остается фактом: даже идеальное соблюдение условий проведения обследования не гарантирует, что на записи не будет зафиксирован какой-либо процесс перехода от одного физиологического состояния к другому. Как правило, подобные проблемы возникают только с людьми, у которых есть какие-либо функциональные расстройства. Например, это может быть проявлением вегето-сосудистой дистонии. Но список функциональных расстройств, которые могут привести к подобной проблемной записи, гораздо шире и дистонией не исчерпывается. Подобная запись сама по себе может представлять интерес для аритмолога или невропатолога, которых как раз и будет интересовать проявление нестабильности пульса и особенно фаза перехода от одного функционального состояния к другому. Но интерпретировать основные ВРС-индексы в данной ситуации бессмысленно.
В статье «Популярно о базовых принципах вариабельности ритма сердца» уже касались темы, как на кардиоинтервалограмме отображаются три типа волн, связанные с тремя разными системами регуляции. Я там еще позволил себе образные сравнения, описав действие симпатического отдела нервной системы как шторм, парасимпатического – как легкий бриз, а нейрогуморальную систему – как большие океанские волны. Так вот, продолжу мысль, начатую в той статье. Если просмотреть достаточно большое количество кардиоинтервалограмм, то в какой-то момент времени появляется ощущение, что кардиограммы – это следы, прочерченные на песке тонким прутиком. Как игла фонографа на воске оставляет свой след под воздействием звуковых колебаний, так и тут – будто человек взял в руки прутик и процарапал им мелодию своего сердца.
Кстати, Олег Сорокин как-то уже высказывал мысль попробовать проиграть кардиоинтервалограмму как мелодию. Возможно, мы когда-нибудь добавим такую опцию в программу. Но, тем не менее, даже если не превращать кардиограмму в звук, достаточно посмотреть на нее с особым внутренним настроем (точкой сборки), и кардиограмма оживёт.
Понимаю, что речь идет о мистике, о неком шаманстве. Но, в конце-концов, когда мы говорим о пульсовой диагностике, то надо понимать, что ее корни произрастают из весьма мистической почвы. И слишком резвый переход в светлое цифровое будущее чреват существенной потерей связи с живой тканью природы.
Поэтому огромный интерес представляет кардиоинтервалограмма, которая является первичным сигналом для всего последующего анализа (не будем сейчас говорить о том, что первичный сигал в кардиоинтервалографии – это ЭКГ, так как от ЭКГ мы берем лишь отрезки между вершинами R-зубцов). Волнистая линия на кардиоинтервалограмме максимально приближена к живому пульсу, так как каждый ее изгиб скрупулезно повторяет каждое изменение сердечного ритма. Дальше будет следовать математическое препарирование этого ритма. А что происходит при препарировании? Правильно, живое превращается в мертвое. Остается одна голимая математика – ВРС-индексы. То есть рожки да ножки.
Я сейчас на конкретном примере покажу, как математическое преобразование уничтожает целый пласт информации. Причем весьма тонкой и ценной информации. Но для начала я напомню, как строится кардиоинтервалограмма, а затем рассмотрим пример.
Кардиоинтервалограмма – это график последовательного изменения длительностей сердечных сокращений. Когда на ЭКГ мы вычленяем вершины R-зубцов, то длительность каждого сердечного сокращения образует отрезок, располагающийся на векторе времени, а на кадиоинтервалограмме эти отрезки поворачивают на 90 градусов, и получается ритмограмма, наглядно демонстрирующая то, как меняется сердечный ритм. Мы уже рассматривали, как с помощью спектрального анализа выделяют три типа волн VLF/LF/HF. А сейчас глянем в максимальном приближении на одну такую самую коротенькую волну – дыхательную (HF). На один цикл вдох-выдох обычно приходится 4-5 сердечных сокращений. Причем во время вдоха частота сердечных сокращений растет, а во время выдоха уменьшается. Я изобразил это на картинке.
Так вот, используя спектральный анализ, программа мгновенно вычленяет долю коротких волн (HF), длинных (LF) и очень длинных (VLF) и строит график, где в процентах указаны относительные доли каждой части спектра, а рядом размещает табличку, где все это еще и в абсолютных значениях указано.
Очень удобно, и нет необходимости на глазок высматривать на кардиоинтервалограмме, что преобладает, какой тип волн. Зачем глаза ломать, если программа сама все может проанализировать? Тем более, что ни один глаз не сравнится с точностью математических вычислений.
А теперь обещанный пример. Сравниваем две кардиоинтервалограммы.
Даже на глазок разница существенная. Первая гистограмма вся такая симпатичная, и волны на ней аккуратненькие, а на второй царит хаос волн с острыми верхушками. Если на первой кардиоинтервалограмме на всей ее длительности отчетливо различаются дыхательные волны (HF), то на нижней они то есть, то почти пропадают. А как мы помним, именно короткие волны отвечают за активность парасимпатического отдела нервной системы (расслабление). То есть на первой кардиоинтервалограмме видно, как сердце стабильно и регулярно получает эти импульсы расслабления, а на второй кардиоинтервалограмме характер ритма постоянно меняется, на некоторых участках доминирует расслабление, а на других мобилизация. При этом интенсивность колебаний постоянно меняется: то всплеск, то затишье. Создается такое ощущение, что разные системы регуляции пытаются перехватить друг у друга управление работой сердца.
Самое удивительное, что после спектрального анализа в обоих случаях показатели будут в норме (это результат усреднения всех участков кардиоинтервалограммы). Нет, конечно, показатели не идентичны. Мне трудно было подобрать уж совсем-совсем идентичные варианты, и я ограничился тем, что нашел обследования, где показатели спектрального анализа находятся в пределах нормативов здоровья.
Вот смотрите. Слева график спектральных компонентов с первой кардиоинтервалограммы, а справа – со второй.
Небольшая разница, конечно, есть, но оба графика в пределах нормы, то есть спектральный анализ не дал нам в этом случае информации о том, где же разница. А если смотреть непосредственно на кардиоинтервалограммы, то любого спроси – даже не специалиста с улицы пригласите и он ответит, что у первой кардиоинтервалограммы вид более пластичный, а у второй более рваный.
Согласно прошлогоднему опросу, проведенному среди американцев, одна из самых ненавистных фраз – речевых штампов – звучит так: «Понимаешь, о чём я?..»
Но в данном случае так и хочется воскликнуть:
– ПОНИМАЕТЕ, О ЧЁМ Я?!
Нет, конечно, я сам – логико-сенсорный интроверт, и меня хлебом не корми, а дай что-нибудь про-анализировать. Но есть же разумная граница в слепом доверии к логике, и хочется уже что-нибудь пощупать руками (включается сенсорный канал). Вот я и вас призываю к более живому и непосредственному восприятию информации.
Для чего я предлагаю после того, как провели запись пульса и проверили ее на наличие/отсутствие артефактов, не нестись галопом рассматривать графики, а притормозить и чуть-чуть помедитировать над кардиоинтервалограммой.
Очень полезно попробовать, глядя на кардиоинтервалограмму, заранее представить значение основных ВРС-показателей. А потом проверить себя – удалось или нет в этой пляске волн что-то разглядеть. Через некоторое время методичной тренировки это удастся. Значит, начал приходить опыт. А еще через некоторое время появится ощущение, что за кардиоинтервалограммой стоит нечто большее, чем только ВРС-показатели. И вот тут-то и начнется шаманизм…
Главное, не торопить события. Все придет со временем. И в исследовании кардиоинтервалограмм есть свои подводные камни.
Во-первых, это разрешение монитора. На мониторах с большим разрешением кардионтервалограмма растягивается, а при использовании мониторов с маленьким разрешением она сжимается. Соответственно, меняется пластика кривой линии кардиоинтервалограммы. А многие пользователи работают на двух компьютерах – стационарном с большим монитором и на ноутбуке, часто даже на нетбуке. И одна и та же запись, конечно же, будет выглядит по-разному. Важно при смене компьютера научиться «переключаться» самому.
Во-вторых, важно сравнивать записи только одной длительности. Как правило, анализируются стандартные пятиминутные обследования, но если по какой-то причине была сделана запись другой длительности, то нужно понимать, что это визуально сожмет (длительная запись) или растянет (короткая запись) кардиоинтервалограмму.
И специально для тех, кто согласен, что лучше разок пощупать, чем сто раз прочитать, – пример для скачивания и самостоятельного изучения. В первое обследование я поместил результаты с «пушистой» кардиоинтервалограммой, а во второе – с «колючей». Убедитесь, что в обоих случаях все основные ВРС-показатели – в пределах нормативов здоровья. То есть разница исключительно в пластичности и колючести кардиоинтервалограммы. Заодно на скаттерограммы посмотрите. Там разница будет весьма существенная.
Содержимое архива примера нужно поместить в
C:\Program Files\Биоквант\Веда-Пульс\DB\Data\
А тем, у кого еще нет программы, можно воспользоваться демоверсией:
Демоверсия «ВедаПульс»
В демоверсии путь до базы данных пациентов выглядит так:
C:\Биоквант\Веда-Пульс-Демо\DB\Data\
или так:
C:\Program Files\Биоквант\Веда-Пульс-Демо\DB\Data\
в зависимости от того, куда была инсталлирована программа.
Комментарий.
«Мягкая и пушистая» кардиоинтервалограмма — женщина, 41 год, ведет здоровый образ жизни, вегетарианка, занимается йогой. Нормальные отношения в семье. Муж, двое детей. Кстати, ее обследования уже были на сайте, в статье: Хатха-йога. Пример оптимального реагирования организма на физическую нагрузку
«Колючая» и неоднородная кардиоинтервалограмма – мужчина, 29 лет. Работает по ночам, курит и злоупотребляет спиртным. Проблемы в личной жизни. И несмотря на то, что спектральный анализ показывает, что его показатели укладываются в нормативы здоровья (изначальный запас здоровья большой), неоднородность характера пульса, проявленная на кардиоинтервалограмме, указывает на то,что нервная систему уже пошла в «раздрай». На обследование пришёл в связи с частыми головными болями и высокой утомляемостью.
Обратите внимание, как образ жизни отражается на характере пульса.
<--- Предыдущая статья
Пример №4 компьютерной пульсовой диагностики. 13 лишних ударов сердца
Следующая статья --->
Артефакты на записи RR-интервалов. Причины возникновения и методы коррекции
— Наталия Клодницкая · 10.09.2020 22:03 · #
Как интересно! Просто и понятно. Нужен творческий подход даже к математическим моделям. Я в восторге от статьи. Теперь буду видеть совсем по-другому результаты.